EGÉSZSÉGFELMÉRÉSI KÉRDŐÍV A STÁTUSZ VIZSGÁLATHOZ

a mezőkövesdi 2. sz. Családorvosi Praxishoz bejelentkezettek részére

1. Személyes adatok (Kérem írja be a megfelelő válaszokat a kipontozott helyre)

1.1    Név:................................................................................................................................................................................

1.2    Leánykori/születési név:.......................................................................................................................

1.3     Születési hely:........................................................................................................................................ város/község

1.4    Születési idő:................................................ év.......................................................... hó...................................... nap

1.5    Lakcím:.............................. ir.sz:........................................... település............................................... utca............ sz.

1.6     Tartózkodási/ideiglenes cím:......................................................................................................................................

1.7     Mobil telefonszám:..................................................................................................... +36……/..................................

1.8     Vezetékes telefon szám: ..................................................................................... 06/............. /...................................

1.9     E-mail cím:......................................................................................................................................................................

1.10  Munkahely neve...........................................................................................................................................................

1.11  Munkaköre/foglalkozása:............................................................................................................................................

1.12  Iskolai végzettsége:                    8 általánosnál kevesebb - 8 általános – szakmunkásképző – érettségi – technikum – főiskola - egyetem

1.13  Jogosítvány típusa:................................................. érvényessége:..........................................................................

1.14  Vészhelyzet esetén értesíthető személy:

neve................................................................................................................................................................................

telefonszáma:.................................................................................................................................................................

címe:................................................................................................................................................................................

1. Anamnézis (kérem karikázza be/írja be a pontozott vonalra válaszait)

2.1     Tud-e veleszületett/öröklött betegségéről?........ nincs ilyen . van:......................................................................

2.2     Korábban szenvedett-e olyan betegségben, melyet hosszabb ideig kezeltek vagy kórházi ápolásra
szorult:         nem volt - volt:........................................................................................................................................

2.3     Kérem, írja le esetleges komolyabb serüléseinek fajtáját és időpontját!..............................................................

.................................................................................................................................................................................................

2.4     Kérem jelölje meg, ha voltak az alábbi műtétei, azok körülbelüli időpontját:

Jelenlegi vagy utolsó mért adatok alapján egészítse ki az alábbiakat:

2.5     Testsúly:.................................................................................................................................................................... kg

2.6     Testmagasság:......................................................................................................................................................... cm

2.7     Vércukor:............................................................................................................................................................ mmol/l

2.8     Utójára mért vérnyomás:..................................................................................................................... /………Hgmm

2.9     Vércsoport:....................................................................................................................................................................

2.10  Szed-e fogamzásgátlót/mit:.........................................................................................................................................

2.11  Gyógyszerérzékenység................................................................................................................................................

2.12  Egyéb allergia(pot, pollen, állatszőr,st.):...................................................................................................................

2.13 Kérem nevezze meg azokat a betegségeket, melyekben a múltban szenvedett, vagy jelenleg is fennállnak:

2.14. Kérem írja le röviden azt az egészségügyi problémáját, mely jelenleg leginkább foglalkoztatja Önt!:              

.................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................

2.15. Kérem értékelje saját egészség-közérzetét 1-től 10-ig skálán:     

(1-es a nagyon rossz, a 10-es a legegészségesebb. Tegyen egy x-et a vonalra az adott értéknél)

1. Szokások (kérem karikázza be, vagy egészítse ki)

3.1 Dohányzik-e:             igen – nem - leszokott            Ha igen mit/mennyit naponta:................................................

3.2. Fogyaszt-e alkohol?            Soha – alkalmanként keveset – alkalmanként sokat – naponta
 (mit és mennyit?)..........................................................................................................................................................

3.3.Esetleg kábítószer/túlzott nyugtató és/vagy altatószer használata:           nem – igen,

a következő szereket:....................................................................................................................................................

3.3. Használ-e fogamzásgátlót?             nem                  igen:          Mit?.........................................................................

1. Családi anamnézis: Az alábbi megbetegedésekben szenved-e vagy halt-e meg közeli rokona? (kérem jelölje x-szel, vagy egészítse ki a kérdést)

1. Mikor volt a következő szűrővizsgálatokon?

5.1     Nőgyógyászati rákszűrés (nőknél):.............................................................. év.................................................... hó

5.2     Tüdőszűrés:..................................................................................................... év.................................................... hó

5.3     Emlő szűrés (nőknél):..................................................................................... év.................................................... hó

5.4     Prosztata szűrés (férfiak):............................................................................... év.................................................... hó

1. 6.      Milyen gyógyszereket szed rendszeresen és/vagy gyakran?

1. Milyen gyakran jár?

Dátum: ………………………………..                     Aláírás:…………………………………